自宅でのがんの緩和ケアにおける訪問看護・訪問リハ（がんリハ）

2025.05.29

がんの緩和ケア・終末期ケアとは

がんの緩和ケアとは何か

がん患者さんとそのご家族が直面する苦痛は、身体的な症状だけでなく、心理的・社会的・スピリチュアルな側面まで多岐にわたります。緩和ケアとは、がんの治療過程や終末期を問わず、痛みや不快な症状を緩和し、心身の苦痛を軽減する医療・看護・ケアの総称です。

日本においても厚生労働省が緩和ケアの必要性を強調し、がん診療連携拠点病院などで専門チームが組織されつつあります。しかし、病院だけでなく「在宅緩和ケア」へのニーズは年々高まり、自宅で最期を迎えたい方々への支援体制構築が急務となっています。

緩和ケアの大切な柱は「症状緩和」「心のケア」「家族支援」の三つです。これらはそれぞれ別々の役割を持ちながらも、お互いに支え合いながら患者さんとご家族の生活を豊かにします。

がん患者さんの症状緩和

がんによって起こる痛みや吐き気、息苦しさなどのつらい症状をやわらげることをいいます。お医者さんや看護師さん、薬剤師さんなどがチームをつくり、痛み止めのお薬を使ったり、体を動かしやすくするリハビリを取り入れたりします。

例えば、寝たきりになりがちな方には、理学療法士が体の向きを変えたり、軽い運動を提案したりして、筋肉や関節がかたくならないようにサポートします。こうした取り組みで身体のつらさが軽くなると、自分で動ける範囲が増えて「まだこれだけは自分でできる」と感じる力が戻ってくるのです。

がん患者さんの心のケア

がんとわかると、将来のことや治療の苦しさを考えて不安や悲しみを感じやすくなります。心の専門家である公認心理師や精神科のお医者さんは、患者さんが安心して気持ちを話せる場を作ります。気持ちの変化を測るための簡単なテストを使ったり、マインドフルネスや認知行動療法といった方法で、ネガティブな考え方を少しずつ整理していきます。

また、宗教的な考えや価値観を大切にしたい方には、チャプレン（宗教的なサポートをする人）が寄り添い、悲しみや不安を言葉にする手助けをします。心が軽くなることで、体の痛みさえやわらぐこともあるほど、心と体は深くつながっているのです。

がん患者さんの家族支援

患者さんを支えるご家族も、毎日24時間体制で介護をする中で大きなストレスや疲れを抱えがちです。ご家族の心身の健康が損なわれると、患者さんへのサポートも難しくなってしまいます。そこで緩和ケアチームは、ご家族の負担を測るアンケートを使い、介護が大変なときにはショートステイ（短期間の施設入所）を紹介したり、レスパイト入院（家族がひととき介護から離れられる入院）を提案したりします。

また、経済的な不安を抱えている場合には社会福祉士やケアマネジャーが制度の活用法を説明し、ご家族が書類申請などで困らないように一緒にサポートします。こうした支援のおかげで、ご家族も心にゆとりができ、患者さんと向き合う時間を大切にできるようになります。

がん患者さんのQOL（Quality of Life：生活の質）のために

「症状緩和」「心のケア」「家族支援」これら三つの柱は、それぞれがバラバラに動くわけではありません。痛みをしっかりコントロールできれば、患者さんは心の余裕を少しずつ取り戻し、ご家族の負担も減っていきます。逆に、ご家族が安心して介護ができる環境が整えば、患者さんは気持ちを話しやすくなり、心のケアがより効果的になります。

わたしたち大田ケア訪問看護ステーションは看護師や理学療法士、作業療法士、ケアマネジャー、ソーシャルワーカーといった専門職が連携し、一人ひとりに合わせたサポートプランを組み立てます。こうして三つの柱がしっかりとかみ合うことで、患者さんとご家族が住み慣れた場所で穏やかに過ごせるようになるのです。

緩和ケアの目的は「病気を治すこと」ではなく、「残された時間をいかに豊かに生きるか」を支えることです。その土台となるのが、症状緩和・心のケア・家族支援の三本柱です。三つの柱が均等に強いことで、患者さんは自分らしい暮らしを続ける力を得られます。緩和ケアは「最期まで人間らしく生きる」ための医療であり、誰もが安心して頼れる存在なのです。

これらを総合的に提供することで、限られた時間をいかに豊かに生きるかに主眼が置かれます。治療だけにフォーカスするのではなく、患者さん自身の「何のために生きるか」という問いに寄り添い、「QOL（Quality of Life：生活の質）」をいかに高められるかがもっとも重要な視点となります。

がんの訪問看護・訪問リハビリ（がんリハ）

医師・看護師チームの役割

訪問看護とは、看護師や理学療法士、作業療法士、言語聴覚士などの専門職が定期的に自宅を訪問し、医師の指示のもとでケアを行うサービスです。がん患者さんの場合、抗がん剤による副作用や疼痛マネジメント、創傷ケア、栄養管理など、高度かつ多様なケアニーズが発生します。

訪問看護師は、まずバイタルサインのチェックや症状観察を行い、必要に応じて医師と連携。薬の調整や緩和ケア用注射（鎮痛薬や抗悪心薬など）の在宅管理を行います。また患者さんやご家族の不安を聞き取り、心のケアにも深く携わります。

コミュニケーションとチーム連携

訪問看護師は定期訪問だけでなく、電話やオンラインでの相談窓口としても機能します。夜間や休日の急変時には、24時間緊急対応が可能です。地域の医療機関やケアマネジャー、ヘルパーと情報を共有しながら、切れ目のない在宅支援を実現します。

がん訪問リハビリテーション（がんリハ）でQOLを支える

がんリハの意義

がんリハビリテーションは、がんの治療過程で生じる筋力低下や体力低下、関節可動域制限、リンパ浮腫などを改善・予防し、日常活動能力（ADL）や生活の質（QOL）を維持・向上させることを目的とします。特に終末期においても、痛みの軽減や体位交換の援助、呼吸リハなどを通じて「自分らしく過ごす」ための身体的機能をサポートします。

個別プログラムの構築

がんリハでは、理学療法士（PT）や作業療法士（OT）、言語聴覚士（ST）が、患者さんの体調や生活環境に応じた運動プログラムを作成します。たとえば、筋力低下が顕著な場合はベッド上でできる抗重力運動を中心に、リンパ浮腫がある場合にはリンパドレナージ（マッサージ）と圧迫療法を組み合わせます。

がん手術後の肩関節拘縮にはストレッチを重点的に行い、緩和ケア期の呼吸困難には呼吸リハビリ（腹式呼吸やペースドブリージング）を取り入れます。こうした個別性の高いプログラムによって、患者さんの日常的な動作が改善し、自立度が高まることで心理的な安心感も得られます。

在宅医療でQOL（生活の質）を維持するコツ

早期からの多職種連携

QOLを維持するには、早期から緩和ケアチームやリハビリ専門職と連携し、「治療」「ケア」「リハビリ」を並行して実施することが大切です。治療の段階で疼痛や副作用が軽減されれば、リハビリの効果も上がり、結果的に身体機能の維持につながります。

心理・社会的サポート

がんと診断された瞬間から、患者さんやご家族には強い不安やストレスがかかります。緩和ケアチームでは、心理士やソーシャルワーカーがカウンセリングを行い、情緒面のサポートを提供します。また、がん患者会やピアサポートを活用することで、同じ経験をした方々との交流を持ち、孤立感を軽減できます。

患者教育とセルフマネジメント

患者さん自身が、自分の症状や治療計画を理解し、セルフマネジメントできるように支援することもQOL維持には欠かせません。食欲不振には栄養士が食事指導を行い、疼痛コントロールには鎮痛薬の内服管理法を丁寧にレクチャー。家族にも正しいケア方法を共有し、「できることは自分で行う」習慣づくりを促進します。

自宅での緩和ケア、日常生活を快適にする工夫

環境整備と福祉用具の活用

在宅緩和ケアでは、患者さんの状態に合わせて住環境を整えることが重要です。ベッド周りにはサイドレールやリクライニング機能付きベッドを設置し、体位変換が容易に行える環境を整えます。転倒リスクが高い場合は、手すりやスロープを取り付けることで移動の不安を軽減。排泄の自立を支援するベッドサイドトイレやポータブルトイレ、入浴介助用のシャワーチェアなど、福祉用具の導入によってご家族の負担も軽減できます。

症状別ケアのポイント

痛みには、薬物療法だけでなく、ホットパックやアロマセラピーを組み合わせることで副作用を抑えつつ緩和効果を高められます。吐き気や食欲不振には、少量ずつ回数を分けた高カロリー・高タンパクの栄養補助食品や、嗜好に合わせたおかゆ・スープ類を用意し、食べやすさを工夫します。口腔内の乾燥には保湿ジェルを用い、口腔ケア専用ブラシで優しくブラッシング。呼吸困難時には、頭部を高めにして横隔膜の動きを助け、扇風機やエアコンの風を直接当てないよう工夫します。

心のケアと家族支援

在宅緩和ケアでは、患者さんのみならずご家族への配慮も欠かせません。定期的な訪問看護師やソーシャルワーカーによる面談で、介護負担や経済的な不安をヒアリングし、地域の介護保険サービスや福祉制度を適切に案内。必要に応じて心理カウンセラーを招き、ストレスケアやグリーフケア（悲嘆ケア）を実施します。こうしたサポートが、患者さんとご家族双方の心の安定につながります。

がんの緩和ケア費用と指定難病制度を活用した医療費助成

在宅緩和ケアの公的助成

がんの在宅緩和ケアを利用する際、訪問看護や訪問リハビリテーション、福祉用具貸与などには介護保険や医療保険が適用されます。介護保険では要介護認定を受けることで訪問看護・リハビリ・福祉用具費用の自己負担が原則1～3割となり、高額になりにくい仕組みです。医療保険では、がん緩和ケア用の注射や漢方薬なども処方可能で、その都度保険診療として自己負担分が計上されます。

指定難病制度の活用

がんは「指定難病」には該当しませんが、末期がんで痛みが激しい場合や複数の合併症を伴う場合には、都道府県の「難病医療費助成制度」を個別に確認するとよいでしょう。たとえば、がんに伴う骨転移による高度な疼痛管理が必要なケースでは、対象疾患として認定されることがあります。指定難病制度を活用できれば、所得に応じた自己負担上限額が設定され、医療費の大幅軽減が可能です。

お住まいの自治体窓口で事前に問い合わせ、必要書類や診断書の手続きを行いましょう。

終末期ケアと予後予測——最期まで自分らしく

予後予測とACP（アドバンス・ケア・プランニング）

終末期ケアを行う上で重要なのが予後予測とACPです。医師は診療記録や検査結果、過去の治療経過から平均余命を予測し、患者さんとご家族に説明します。その情報をもとに、延命治療の希望・非希望、在宅か施設かの意思を整理しておくのがACPの目的です。ACPを通じて最期の過ごし方を事前に決定しておくことで、緊急時の対応が迅速になり、患者さんの意向に沿ったケアが実現します。

スピリチュアルケアとグリーフケア

終末期には、人生の意味や宗教的・精神的な問いに向き合うことも多くなります。緩和ケアチームに所属するチャプレン（牧師・僧侶などの宗教専門職）やスピリチュアルケア提供者が、患者さんの信仰や価値観に寄り添い、残された時間の過ごし方を支援します。死別後のご家族に対してはグリーフケアを提供し、悲嘆のプロセスをサポート。こうした包括的なケアが、「最期まで自分らしく生きる」ことを可能にします。

大田ケア訪問看護ステーションにおけるがん患者さん支援

大田ケア訪問看護ステーションは、東京都大田区に開設された地域密着型訪問看護ステーションであり、その理念として「ぬくもりと優しさ　ココロに寄り添う看護」を掲げています。がん患者さんの緩和ケア支援においても、この“心”を大切にする姿勢こそが最も大きな特徴です。病院の枠を出て自宅で過ごす患者さんが感じる心身の不安や孤独を、訪問看護師やリハビリスタッフが誠実に受け止めながら、専門的な看護・リハビリテーションを一体的に提供していきます。

多職種連携について

多職種連携の土台には「対話による心の支え」があります。訪問看護師は「目標や悩み、日々の小さな出来事まで」を共有し、一緒に考え喜びを分かち合うコミュニケーションを重視しています。医師、薬剤師、ソーシャルワーカー、ケアマネジャーらと密接に情報交換を行い、治療計画や緩和ケアの方針を常にアップデートすることで、ご利用者さんとご家族に最適なケアを提供します。

緩和ケアにおいては、身体症状のみならず心のケアも重要です。大田ケアでは、訪問時に看護師が患者さん・ご家族の声に耳を傾け、不安やストレスを発散できるよう心掛けています。

こうした包括的ケアは、“最期まで自分らしく”を実現するための鍵となります。

がん終末期におけるアドバンス・ケア・プランニング（ACP）

また、がん終末期におけるアドバンス・ケア・プランニング（ACP）の支援も行います。医療的予後予測に基づいて延命治療の可否や最期の過ごし方についてご利用者さんの意思を尊重し、言語化するプロセスを訪問チームが伴走。緊急時でもご利用者さんの希望に沿った選択ができるよう、事前の意思表示が円滑になるよう支援します。

大田ケアについて

大田区を中心に、世田谷区・目黒区・品川区・川崎市の一部エリアを訪問エリアとする大田ケア訪問看護ステーションは、地域に根ざした温かなサービス提供を通じて、ご利用者さんとそのご家族に寄り添い続けます。専門的な緩和ケアを自宅で受けることで、住み慣れた環境で穏やかな時間を過ごし、最期の瞬間まで「自分らしく、生きる」支援を大切にしています。

がんの緩和ケア・終末期ケアは、単なる痛み止めの投与にとどまらず、多職種連携による心身一体の包括的ケアです。訪問看護や訪問リハビリテーションを活用し、自宅での生活を支援することでQOLを維持し、ご利用者さんとご家族の不安を軽減できます。福祉用具や住環境整備、心理ケアを組み合わせることで、最期の瞬間まで「自分らしく生きる」ための土台が築かれます。

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FAQ：よくある疑問にQ&A形式で回答

Q. 訪問看護・リハビリサービスを利用するにはどうすればよいですか？
A. ご利用を希望される場合は、まずかかりつけ医または地域包括支援センター、ケアマネジャーを通じて要介護認定の申請を行ってください。要介護認定がおりた後、ケアマネジャーがケアプランを作成し、そのプランに基づいて大田ケア訪問看護ステーションがサービスを提供します。直接当ステーションにご連絡いただいても手続きの流れをご案内できますので、お気軽にお問い合わせください。
*医療保険での介入ケースでも、ひとまずケアマネジャーに相談いただけたら幸いです

Q. 週に何回、何時間利用できますか？
A. 訪問看護の頻度や時間は、ケアプランで決定します。通常は週に１～３回、１回あたり３０分から９０分程度が目安ですが、症状の度合いやご家族のご希望によって柔軟に調整可能です。リハビリテーションを中心に行う場合や症状管理が多い場合は、より頻度が増える場合もあります。

Q. 料金の自己負担はいくらですか？
A. 介護保険をご利用の場合は、自己負担が原則１〜３割となります。医療保険適用の訪問看護では、医師の指示で行う注射や点滴なども保険診療としてカウントされ、ご負担額は医療保険の自己負担割合に準じます。
詳しい費用については、お気軽にご相談の連絡をいただけたら幸いです。

Q. 24時間対応は可能ですか？
A. 大田ケアでは夜間・休日のオンコール体制を整えており、急な痛みの悪化や呼吸困難などの緊急事態にも電話でのご相談を受け付けています。緊急度が高いと判断した場合は、訪問看護師が緊急訪問を行い、一次的な対応を実施します。

Q. 訪問リハビリテーションはどのような内容ですか？
A. がん治療に伴う筋力低下や関節可動域制限、呼吸機能の低下を軽減するための運動プログラムを提供します。ベッド上で行う抗重力運動や呼吸リハビリ、リンパ浮腫ケアを組み合わせ、ご利用者さんの体調に合わせて無理なく継続できる方法をご提案します。

Q. 自宅に必要な福祉用具はどう手配すればよいですか？
A. ケアマネジャーと連携し、手すりやスロープ、ポータブルトイレ、シャワーチェアなどの福祉用具を介護保険サービスでレンタルできます。大田ケアのスタッフにも、適切な配置や使い方について相談可能です。安心・安全な環境づくりをサポートします。

Q. 医師との連携はどのように行われますか？
A. 訪問看護師は定期的にバイタルサインを記録し、症状の変化を詳細に把握して医師に報告します。必要に応じて医師の指示を取り付け、薬剤の調整や注射管理を行います。電話や書面での密な連絡体制を整えています。

Q. アドバンス・ケア・プランニング（ACP）はどのように進めますか？
A. ACPでは、医師が予後予測を説明し、延命治療の希望や最期の過ごし方について患者さんの意思を整理します。また、普段の訪問看護での介入を通して意思決定の支援を行い、緊急時にもその意思が尊重されるようサポートします。

Q. 申し込み後、どのくらいで訪問が始まりますか？
A. ケアプランが確定し、必要書類が整い次第となります。急ぎの場合は調整してより早い開始も可能ですので、ご希望があればご相談ください。

情報源・出典元データなど

専門機関

学術論文

その他、Webサイト

医療制度| もっと知ってほしいがんと生活のこと

がんと生活のこと（CancerNet Japan）「自宅でできる緩和ケア」

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大田ケア訪問看護ステーションは、大田区鵜の木にあるステーションです。看護・リハビリともに土日営業を行っています。大田区を中心に、世田谷区、目黒区、品川区、川崎市の一部に訪問しております。